© В.Г. Иванов, 2002 г.
УДК 618.19-006.6-07-036.022
НИИ онкологии
им. проф. Н.Н. Петрова
Минздрава РФ,
Санкт-Петербург
Сухие цифры
статистических
данных с каждым
годом неумолимо
констатируют
увеличение числа вновь
диагностируемых
случаев рака молочной
железы (РМЖ). При
таком развитии в XXI
веке возникает высокая
вероятность
перевалить за
магическую цифру
1 000 000 (один
миллион) заболевших
раком молочной
железы в год. Поиск
пускового механизма и
факторов риска,
приводящих к
возникновению РМЖ
активно ведется
многими
лабораториями, а
эпидемиологические
данные с каждым
годом прибавляют к
нашим знаниям новые
факторы, которые
способствуют
развитию РМЖ.
Однако до настоящего
времени нет единого
мнения о причинах
этого заболевания.
ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЕ
ФАКТОРЫ РИСКА, РАННЯЯ
ДИАГНОСТИКА РАКА
МОЛОЧНОЙ ЖЕЛЕЗЫ
В. Г. Иванов, канд. мед. наук
Сухие цифры статистических данных с каждым годом неумолимо констатируют
увеличение числа вновь диагностируемых случаев рака молочной железы
(РМЖ). При таком развитии в XXI веке возникает высокая вероятность
перевалить за магическую цифру 1 000 000 (один миллион) заболевших раком
молочной железы в год. Поиск пускового механизма и факторов риска, приводящих
к возникновению РМЖ активно ведется многими лабораториями, а
эпидемиологические данные с каждым годом прибавляют к нашим знаниям
новые факторы, которые способствуют развитию РМЖ. Однако до настоящего
времени нет единого мнения о причинах этого заболевания.
Эпидемиологические факторы риска изучает наука эпидемиология. По определению,
эпидемиология – это научная дисциплина, которую иногда называют
основной наукой общественного здравоохранения. В основе эпидемиологии
лежат методы научного исследования, особым образом сочетающие в
себе различные дисциплины: биостатистику, медицину, социологию и т.д. Эпидемиология
изучает причинно-следственную связь между явлением (т.е. заболеванием)
и фактором риска, приводящим к такому явлению. В нашем случае
это рак молочной железы и причины, которые приводят к этому заболеванию.
Например, в журнале American Journal of Epidemiology были опубликованы
данные голландских ученых из Маастрихтского университета о том, что у высоких
женщин повышен риск развития рака молочной железы, и после наступления
менопаузы вероятность возникновения опухоли молочной железы
возрастает на 7% с увеличением роста на каждые пять сантиметров. У более
же молодых женщин влияние роста на вероятность рака незначительна. Эта
же группа исследователей приводит данные об уменьшении риска развития
РМЖ у молодых женщин с ожирением, хотя как ранее сообщалось об увеличении
более чем на 26% риска развития РМЖ у тучных женщин. Поиском истины
или, что было бы более правильно, поиском наиболее достоверной информации
и занята эпидемиология. Обобщая данные различных исследований,
объединяя разрозненно приведенные материалы, эпидемиология помогает в
перспективе находить правильный путь научных исследований, заниматься
профилактикой заболеваний. Слово эпидемиология происходит от греческих
слов эпи – среди, демос – народ и логос – наука. Каким образом эпидемиология
и данные, которые эта наука позволяет нам получить, помогают в изучении
заболеваний? Имеет ли смысл объединять само понятие эпидемиология и
рак молочной железы. По определению эпидемиология занимается изучением
частоты и особенностей распространения инфекционных и неинфекционных
болезней в конкретных группах населения. Частота включает в себя не только
число такого рода явлений, но и такие показатели, как риск заболевания в
конкретной группе населения, показатель, который возникает из пропорции –
число явлений, деленное на размер группы. Данный показатель очень важен
для эпидемиологов, так как позволяет проводить обоснованное сравнение между
различными группами населения. Особенности распространения выявляются
при анализе заболеваний по времени, месту возникновения, а также по
персональным характеристикам заболевших. Начало эпидемиологических исследований
было заложено во времена Гиппократа. Однако отцом эпидемиологии
по праву считается анестезиолог Джон Сноу, который провел блестящее
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, № 1 – 2002
1
Стр.1
В.Г. Иванов
исследование по анализу причин вспыхнувшей эпидемии
холеры в Лондоне. Д. Сноу выявил, что основной
причиной, приводящей к развитию холеры,
является вода, получаемая из ряда водозаборников
Лондона, находящихся ниже Лондона по реке
Темза. В результате этих наблюдений водозаборники
были перенесены и очаги холеры купированы.
Нам же предстоит выяснить где находится тот
«водозаборник», который вызывает рак молочной
железы и можно ли его «перенести» выше течения.
Объединение понятий эпидемиология и клиника
вылилось в науку клиническая эпидемиология,
позволяющая осуществлять прогнозирование для
«каждого конкретного пациента на основании изучения
клинического течения болезни в аналогичных
случаях с использованием строгих научных
методов изучения групп больных для обеспечения
точности прогнозов». Основная цель клинической
эпидемиологии избежать влияния систематических
и случайных ошибок. Выбор ответа на клинический
вопрос определяется стоящей перед врачом
задачей и его практическим опытом. РМЖ –
клинический вопрос, причина возникновения –
эпидемиологические исследования, данные результатов
клинических испытаний, изучение канцерогенеза.
Поскольку работа врача заключается
в оказании помощи конкретным больным, клиницисты
зачастую упускают из поля зрения пациентов,
которые наблюдаются в других медицинских
учреждениях или просто не обращаются за помощью,
даже если они страдают именно той болезнью,
с которой эти врачи имеют дело.
Классические методы постановки диагноза, основанные
на данных, полученных после изучения
клинической картины, биохимических и других
анализах, гистологических заключениях, не в полной
мере применимы в онкологической практике
и, в частности, при лечении РМЖ. Диагноз рака
означает констатацию факта клинических проявлений
болезни, что, как правило, является поздним
фактом обращения больной к врачу. Фундаментальные
эпидемиологические исследования позволят
выявлять РМЖ на доклинической фазе, при
которой наиболее эффективным может оказаться
местное лечение в случае выявления РМЖ или же
предупреждение РМЖ путем блока наиболее серьезных
факторов риска.
РМЖ наиболее распространен в странах Европы
(180 000 случаев в год) и США (более 130 000
случаев в год). Страны Латинской Америки и Австралия
также являются поставщиками наибольшего
числа случаев РМЖ. Исключительно редко
болезнь возникает у молодых женщин до 20 лет,
редко до 30 лет, но затем кривая заболеваемости в
зависимости от возраста резко поднимается вверх,
снижаясь в глубокой менопаузе после наступле2
Practical
oncology
ния 70 лет. Число случаев РМЖ увеличивается в
каждой стране, прибавляя ежегодно 1–2 %. Таким
образом, как уже было сказано выше, в XXI веке
мы перешагнем рубеж в 1 000 000 (один миллион)
случаев в год. В таблице представлены данные
1984 г. с ожидаемой заболеваемостью РМЖ в мире
в целом и ряде стран и континентов к 2000 г.
Таким образом, мы видим с какой точностью
можно прогнозировать развитие практически любого
заболевания и, в частности РМЖ, основываясь
на эпидемиологических исследованиях.
Наибольший прирост случаев РМЖ встречается
в Канаде, США, Швеции, Испании, Финляндии. С
1960 по 1975 г. относительный прирост в этих странах
составил 3–6% , а наименьший – в Дании и
Норвегии – 1,8% в период между 1965–1975 гг. В
этих же странах смертность от РМЖ была наименьшая
0,1–0,8% за период. Наибольшая же смертность
от РМЖ составила в таких странах, как Бельгия,
Франция, Германия, Италия и Португалия – 2,2–
3,2% за период с 1950 по 1970 г.
География распространения РМЖ также неоднородна.
Наибольший уровень заболеваемости
представлен среди женщин, живущих на Гавайях,
Британской Колумбии и Калифорнии. В этих
районах уровень заболеваемости почти 80–90
случаев на 100 000 женщин. Наименьшее же число
случаев приходится на Японию, в которой
РМЖ встречается только в 12–15 случаев на 100
000 женщин. В Восточной Европе наблюдается
уровень 40–60 случаев на 100 000 женщин, в то
время как в Индии, Африке и Китае число заболевших
колеблется в промежутке между странами
Американского континента и Европы. Неоднородно
представлена заболеваемость и у женщин
различных социальных слоев. Так, по данным
финских авторов, наибольший риск развития
РМЖ представлен у женщин высокого социального
класса, так сказать плата за благополучную
жизнь. А по данным эпидемиологов Италии,
смертность от РМЖ в северных регионах страны
более чем в 2 раза превышает таковой в южных
регионах Италии.
Снижение уровня заболеваемости, тем более
смертности, является основной целью всех эпидемиологических,
клинических, генетических и
ПРАКТИЧЕСКАЯ ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, № 1 – 2002
Стр.2
Practical oncology
т.д. исследований. Факторы, повышающие риск
развития РМЖ, принято называть факторами риска,
а женщин, которые подвержены влиянию этих
факторов – группы риска. В противоположность
последним имеются факторы, снижающие уровень
заболеваемости.
По аналогии с подавляющим числом заболеваний
факторы риска РМЖ делятся на эндогенные
и экзогенные (наружные).
Классификация факторов риска
развития рака молочной железы
I. Факторы, характеризующие функционирование
репродуктивной системы организма:
а) менструальная, половая, детородная, лактационная
функции;
б) гиперпластические и воспалительные заболевания
яичников и матки.
II. Эндокринно-метаболические факторы, обусловленные
сопутствующими и предшествующими
заболеваниями:
а) ожирение;
6) гипертоническая болезнь;
в) сахарный диабет пожилых;
г) атеросклероз;
д) заболевания печени;
ж) заболевания щитовидной железы (гипотиреоз);
з)
дисгормональные гиперплазии молочных
желез.
III. Генетические факторы (носители BRCA1
или BRCA-2 генов):
а) РМЖ у кровных родственников (наследственные
и «семейные» РМЖ);
б) молочно-яичниковый «синдром» (РМЖ и
рак яичников в семье);
в) синдромы:
· РМЖ + опухоль мозга,
· РМЖ + саркома,
· РМЖ + рак легкого + рак гортани + лейкоз,
· SBLA-синдром + саркома + РМЖ +лейкоз
+ карцинома коры надпочечников;
г) раково-ассоциированные генодерматозы:
· болезнь COWDEN – множественная трихилема
кожи + рак щитовидной железы, аденоматозный
полипоз, рак толстой кишки +
IV. Экзогенные факторы:
а) ионизирующая радиация;
б) курение;
в) химические канцерогены, общие для всех
РМЖ;
· болезнь BLOOM – аутосомалъный наследственный
генодерматоз + РМЖ.
В.Г. Иванов
Эндогенные факторы риска
Менструальная, детородная, половая, лактационная
функция
Еще в 1961 г. было показано, что не рожавшие женщины
имеют более высокий риск заболеть РМЖ, тогда,
как рожавшие и имевшие беременность до 20 лет
защищены от этого заболевания. Удаление же яичников
до 40 лет уменьшает риск развития рака молочной
железы. Эти данные убедительно показывают
связь между репродуктивной функцией женщин
и РМЖ. Однако это не доказывает, какой же из гормонов
оказывает решающее влияние на процесс развития
РМЖ. Эстрогенная теория, с одной стороны,
достаточно убедительна, с другой, имеет ряд недостатков.
Несмотря на повышение уровня эстрогенов у женщин
повторно рожающих в молодом возрасте, тем не
менее отмечается снижение уровня больных РМЖ
среди этой популяции женщин, и, наоборот, низкий
уровень эстрогенов в пожилом возрасте, тем не менее
сопровождается высоким уровнем заболеваний РМЖ.
Женщины, у которых начало месячных приходится
на период до 13 лет, а наступление менопаузы после
55 лет, имеют в 2–2,5 раза выше риск заболеть РМЖ.
Женщины, впервые рожающие до 18 лет, имеют значительно
меньше шансов заболеть РМЖ, чем женщины,
первые роды которых пришлись на 35 лет и
выше. Наличие в анамнезе абортов особенно до первых
родов также является фактором риска. Нарушенная
функция яичников, гиперпластические процессы
увеличивают риск РМЖ. Все эти данные позволяют
в какой-то мере влиять на уже известные факторы
риска и подтверждают насколько тесно гормональный
статус связан с возникновением РМЖ.
Наследственные факторы
О возможно наследуемом характере РМЖ было
сделано предположение после изучения клинических
особенностей возникновения РМЖ. По данным
Н. Lynch (1987), наследуемые формы РМЖ
имеют следующие признаки:
1. Значительно более ранний возраст возникновения
и соответственно выявления РМЖ (средний возраст
больных наследственными РМЖ 44 года, т.е.
на 16 лет меньше по сравнению с общей популяцией,
где средний возраст больных достигает 60 лет).
2. Высокая частота билатеральных РМЖ. Кумулятивный
риск возникновения рака второй железы
за 20-летний период наблюдения среди больных
наследственным РМЖ достигает 46%.
3. Наследственный РМЖ является гетерогенным
локализаций опухолей;
г) избыточное потребление животных жиров;
высококалорийная диета.
заболеванием и может проявиться в кровном родстве
различными сочетаниями опухолей (так называемый
интегральный специфический наследственный
синдром РМЖ). Например, РМЖ может выявляться
совместно с карциномой яичника (молочно-яичниковый
опухолевый синдром) или может
возникнуть в чрезвычайно сложном комплексе опуПРАКТИЧЕСКАЯ
ОНКОЛОГИЯ • Т. 3, № 1 – 2002
3
Стр.3